Asuhan Keperawatan Salpingitis

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Tingkat kesadaran masyarakat untuk hidup sehat masih sangat rendah. Tingginya angka kematian itu menunjukkan kesadaran masyarakat dalam menjaga kesehatan masih kurang. Hal itu juga menunjukkan pelayanan kesehatan di Indonesia kurang maksimal. Radang atau infeksi pada alat-alat genitaldapat timbul secara akut dengan akibat meninggalnya penderita atau penyakit bisa sembuh sama sekali tanpa bekas atau dapat meninggalkan bekas seperti penutupan lumen tuba. Penyakit ini bisa juga menahun atau dari permulaan sudah menahun. Salah satu dari infeksi tersebut adalah salpingitis.

Sebagian besar wanita tidak menyadari bahwa dirinya menderita infeksi tersebut. Biasanya sebagian besar wanita menyadari apabila infeksi telah menyebar dan menimbulkan berbagai gejala yang mengganggu. Keterlabatan wanita memeriksakan dirinya menyebabkan infeksi ini menyebar lebih luas dan akan sulit dalam penanganannya. Penyakit Radang Panggul (Salpingitis, PID, Pelvic Inflammatory Disease) adalah suatu peradangan pada tuba falopii (saluran menghubungkan indung telur dengan rahim). Peradangan tuba falopii terutama terjadi pada wanita yang secara seksuatif. Resiko tertama ditemukan pada wanita yang memakai IUD. Oleh karena itu diharapkan mahasiswa mampu memahami apa itu peradangan pada alat genitalia wanita. Dan pada makalah ini penulis membahas mengenai salpingitis.

B.     Tujuan

1.      Tujuan Umum

Setelah dilakukan pembuatan makalah ini, mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan yang dapat diberikan pada pasien dengan salpingitis

2.      Tujuan Khusus

a)      Mengetahui definisi, etiologi, factor resiko, patofisiolog salpingitis

b)      Mengetahui penatalaksanaan salpingitis

c)      Mengetahui Asuhan Keperawatan  Pasien salpingitis

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Salpingitis adalah terjadinya inflamasi pada tuba fallopi. Tuba fallopi perpanjangan dari uterus, salpingitis adalah salah satu penyebab umum terjadinya infertilitas pada wanita. Apabila salpingitis tidak ditangani dengan segera,  maka infeksi ini akan menyebabkan kerusakan pada tuba fallopi secara permanen sehingga sel telur yang dikeluarkan dari ovarium tidak dapat bertemu dengan sperma. Tanpa penanganan yang cepat infeksi bisa terjadi secara permanen merusak tuba fallopi sehingga sel telur yang dikeluarkan pada proses menstruasi tidak bisa bertemu dengan sperma (Prawirohardjo, 2007).

Ada dua jenis dari salpingitis :

1.      Salpingitis akut : pada salpingitis akut, tuba fallopi menjadi merah dan bengkak, dan keluar cairan berlebih sehingga bagian dalam dinding tuba sering menempel secara menyeluruh. Tuba bisa juga menempel pada bagian intestinal yang terdekat.Kadang-kadang tuba fallopi penuh dengan pus. Hal yang jarang terjadi, tuba rupture dan menyebabkan infeksi yang sangat berbahaya pada kavum abdominal (Peritonitis).

2.      Salpingitis Kronis : Biasa nyamengikuti gejala akut. Infeksi terjadi ringan, dalam waktu yang panjang dan tidak menunjukan banyak tanda dan gejala.

(Prawirohardjo, 2007).

Salpingitis atau radang tuba fallopi merupakan bagian dari penyakit radang panggul atau pelviksitis. Sejarah salpingitis (radang tuba fallopi) adalah yang tertinggi terkait dengan relatif risiko ketidaksuburan. Kira-kira satu sampai tiga perempuan menunjukkan hasil evaluasi ketidaksuburan yang memperlihatkan tanda-tanda dan gejala bahwa masalah itu disebabkan berkenaan dgn kandungan atau tuba fallopi yang abnormal. Tuba fallopi yang mengalami penyumbatan atau menjadi rusak dapat mengurangi kesuburan dengan mencegah sperma mencapai telur atau mencegah telur mencapai rahim.

Ketidaksuburan pada tuba fallopi juga dapat timbul setelah terjadinya infeksi keguguran, infeksi pada saat melahirkan anak, radang selaput perut atau operasi. Kemandulan yang disebabkan oleh beberapa faktor-faktor ini sebagian dapat dicegah. Ketidaksuburan pada tuba fallopi kadang-kadang dapat ditindak dengan melakukan operasi, tetapi jika hal ini tidak memungkinkan, atau jika operasi ini gagal, IVF (In Vitro Fertilisation) atau program bayi tabung mungkin merupakan sebuah solusi. Operasi tuba fallopi merupakan prosedur yang melibatkan anestesi secara umum dan seringkali berlangsung selama beberapa jam. Operasi biasanya dilakukan dengan bantuan mikroskop. Keberhasilan dari operasi sekitar 45% kalau masalahnya ada pada akhir saluran tuba, tetapi hanya 20-25% bila masalahnya pada penyumbatan fimbrial di ujung saluran tuba fallopi, dekat dengan ovaries.

Salpingitis akut dapat segera didiagnosis jika semua tanda dan gejala objektif terdapat dan sesuai. Tetapi, sejumlah keadaan lain dapat menyerupai keseluruhan atau sebagian spektrum manifestasi yang biasa ditemui. Adalah kesalahan serius mendiagnosis selpingitis pada wanita yang sebenarnya tidak menderitanya. Hal ini tidak hanya menempatkan wanita pada regimen terapi antibiotik yang lama dengan resiko dan biayanya, terapi memperlambat penemuan diagnosis yang sebenarnya dan penatalaksanaanya. Selain itu, dokter cenderung menganggap tiap gangguan pelvis di masa mendatang disebabkan karena infeksi ini. Carilah riwayat pemaparan penyakit menular seksual yang terjadi sekarang atau di masa lampau terutama infeksi gonokokus atau klamidia, penyakit peradangan pelvis yang tercatat baik, penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim atau infeksi pasca abortus atau pasca persalinan.

2. Insiden

Lebih dari satu juta kasus salpingitis akut dilaporkan setiap tahun di AS, namun jumlah insiden ini mungkin lebih besar, karena metode pelaporan tidak lengkap dan terlalu dini dan bahwa banyak kasus dilaporkan pertama ketika penyakit itu telah pergi begitu jauh bahwa mereka telah mengembangkan kronis komplikasi. Bagi wanita berusia 16-25, salpingitis adalah infeksi serius yang paling umum.Ini mempengaruhi sekitar 11% dari wanita usia reproduktif. Salpingitis memiliki insiden yang lebih tinggi di antara anggota kelas-kelas sosial ekonomi rendah. Namun, hal ini dianggap sebagai akibat dari debut seks sebelumnya, beberapa mitra dan kemampuan rendah untuk menerima perawatan kesehatan yang layak bukan karena faktor resiko independen untuk salpingitis. Sebagai akibat dari peningkatan risiko karena beberapa mitra, prevalensi salpingitis tertinggi untuk orang yang berusia 15-24 tahun. Penurunan kesadaran gejala dan kurang kemauan untuk menggunakan alat kontrasepsi juga umum dalam kelompok ini, meningkatkan terjadinya salpingitis.

Organisasi Kesehatan Dunia telah menerbitkan data tentang jumlah kasus tentang gonore dan klamidia di seluruh dunia tahun 1995. Pada tahun itu, sekitar 31 juta kasus infeksi gonore dan 22,5 juta kasus infeksi clamydia, merupakan organism penyebab utama salpingitis dan terjadi pada wanita di seluruh dunia. Secara geografis sebagian besar kasus ini berada di Negara berkembang. Prevalensi tertinggi berada di sub-Sahara Afrika dan Asia Tenggara, dengan terendah di Asia Timur dan Pasifik. Selain itu, komplikasi penyakit menular seksual, termasuk salpingitis lebih umum di Negara-negara dengan sumber daya yang lebih miskin.

3. Etiologi

Kondisi ini tidak diketahui, kemungkinan penyebabnya adalah karena seperti proses pasca-inflamasi distorsi dan adenomiosis (Green, 1989). Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan nodul tersebar kelenjar epitel tuba dikelilingi oleh area - area muskularis (Benjamin, 1989). Pada hysterosalpingography, diagnosis mungkin bingung dengan endometriosis tuba, bagaimanapun, adanya epitel tuba yang melapisi kelenjar pada aturan pemeriksaan histopatologi yang keluar adalah endometriosis (McComb, 1989). Majumdar (1983) mengatakan hiperplasia endometrium kompleks terlihat pada kasus dapat yang dikaitkan dengan pengobatan hormonal yang digunakan untuk infertilitas. Komplikasi salpingitis isthmica nodosa adalah infertilitas dan berulang kehamilan ektopik dan karenanya, salpingitis isthmica nodosa merupakan penyebab penting untuk dikesampingkan dalam kasus tersebut (Chawla, 2009).

Salpingitis disebabkan oleh bakteri penginfeksi. Jenis-jenis bakteri yang biasanya menyebabkan Salpingitis : Mycoplasma, staphylococcus, dan steptococus. Selain itu salpingitis bisa juga disebabkan penyakit menular seksual seperti gonorrhea,  Chlamydia, infeksi puerperal dan postabortum. Kira-kira 10% infeksi disebabkan oleh tuberculosis. Selanjutnya biasa timbul radang adneksa sebagai akibat tindakan (keroksn, laparatomi, pemasangan IUD, dan sebagainya) dan perluasan radang dari alat yang letaknya tidak jauh seperti appendiks (Prawirohardjo, 2007).

4. Faktor Resiko

1.      Usia

Angka usia spesifik lebih tinggi pada remaja wanita anatar usia 15 sampai 19 tahun.

2.      Jumlah pasanan seksual

            Wanita dengan banyak pasangan 4,6 kali cenderung lebih banyak terkena PID.

3.      Pasien PID sebelumnya

Pasien dengan PID 2,5 kali cenderung lebih banyak memiliki riwayat PID sebelumnya dari pasien tanpa PID.

4.      Remaja

Melakukan hubungan seksual pada usia muda

5.      Gonore pria

Pria yang tidak diobati merupakan sumber infeksi berulang dan infeksi baru.

6.      Faktor sosioekonomi yang rendah

5. Komplikasi

Di antara sebab-sebab yang paling banyak terdapat ialah infeksi gonorea dan infeksi puerperal dan post abortum. Kira-kira 10% infeksi disebabkan oleh teberkulosis. Selanjutnya bias timbul radang adneksa sebagai akibat tindakan (kerokan, laparatomi, pemasangan IUD, dan sebagainya) dan perluasan radang dari alat yang letaknya tidak jauh seperti appendiks.

Penanganan yang tidak serius, salpingitis bisa menyebabkan beberapa komplikasi meliputi :

1.   Kehamilan ektopik.

2.   Infeksi yang terjadi didaerah terdekat dengan tuba fallopi, seperti ovarium atau uterus.

3.   Infertilitas.

4.   Menginfeksi orang yang diajak berhubungan seksual.

6. Patofisiologi

Infeksi biasanya berawal pada bagian vagina, dan menyebar ke bagian tuba fallopi. Infeksi dapat menyebar melalui pembuluh getah bening, infeksi pada salah satu tuba fallopi biasanya menyebabkan infeksi yang lain. Pada beberapa kasus, salpingitis disebabkan oleh infeksi bakteri seperti Mycoplasma, Staphylococcus, dan Streptococcus. Selain itu salpingitis dapat disebabkan oleh penyakit menular seksual seperti gonore dan kalmidia (Prawirohardjo, 2007).


    G. Tanda dan Gejala

Ada pun tanda dan gejala dari salpingitis adalah :

1.      Nyeri pada kedua sisi perut

2.      Demam

3.      Mual muntah

4.      Kelainan pada vagina seperti perubahan warna yang tidak seperti orang normal atau berbau.

5.      Nyeri selama ovulasi.

6.      Sering kencing

7.      Lower back pain.

8.      Disminorhoe

9.      Nyeri Abdomen : nyeri andomen bagian bawah merupakan gejala yang paling dapat dipercaya dari infeksi pelvis akut. Pada mulanya rasa nyeri unilateral, bilateral, atau suprapubik, dan sering berkembang sewaktu atau segera setelah suatu periode menstruasi. Keparahan meningkat secara bertahap setelah beberapa jam sampai beberapa hari, rasa nyeri cenderung menetap, bilateral pada abdomen bagian bawah, dan semakin berat dengan adanya pergerakan

10.  Perdarahan pervaginam atau sekret vagina : perdarahan antar menstruasi atau meningkatnya aliran menstruasi atau kedua-duanya dapat merupakan akibat langsung dari endometritis atau pengaruh tidak langsung dari perubahan – perubahan hormonal yang berkaitan dengan ooforitis. Sekret vagina dapat disebabkan oleh servitis.

11.  Gejala – gejala penyerta : menggigil dan demam lazim ditemukan. Anoreksia, nausea dan vomitus berkaitan dengan iritasi peritoneum. Disuria dan sering kencing menunjukkan adanya keterkaitan dengan uretritis dan sistitis. Nyeri bahu atau nyeri kuadrak kanan atas mungkin merupakan gejala dari peripheral gonokokus.

12.  Riwayat menstruasi : menstruasi dapat meningkat dalam jumlah dan lamanya, salpingitis dapat menjadi simptomatik pada hari keempat atau kelima dari siklus menstruasi.

(Prawirohardjo, 2007).

H.  Tes Diagnostik

a)   Pemeriksaan umum

1.Suhu biasanya meningkat

2.Tekanan darah normal

3.Denyut nadi cepat

b)   Pemeriksaan abdomen

1.Nyeri perut bawah

2.Nyeri lepas

3.Rigiditas otot

4.Bising usus menurun

5.Distensi abdomen

c)   Pemeriksaan inspekulo

Tampak sekret purulen di ostium serviks

d)  Pemeriksaan laboratorium

Leukosit cenderung meningkat.

Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara cermat untuk membantu membedakan diantara beberapa keadaan yang berbeda yang diwakili oleh gambaran klinis. Tentukan dengan pemeriksaan abdomen apakah terdapat tanda-tanda peritonitis, termasuk difans muskular (infoluntary guarding), nyeri langsung, nyeri alih, dan nyeri lepas, tanda psoas yang positif, dan nyeri pada sudut kostovertebral. Lakukan pemeriksaan pelvis yang cermat dan hati-hati, termasuk pemeriksaan bimanual palpasi rektal dan vaginal, carilah informasi untuk mendapatkan lokasi yang tepat dan sifat proses penyakit, catatlah adanya rasa sakit pada palpasi juga dengan menggerakkam serviks ke satu sisi atau sisi lainnya. Tentukan adanya massa atau penebalan adneksa. Jika ditemukan massa dan konfirmasikan melalui pemeriksaan ultrasonografi, pasien harus diperiksa untuk abses tubo-ovarium dan ditangani dengan tepat.

Lakukan usaha untuk menunjukkan penyebab nyeri pelvis tentukan apakah polanya rekuren, progresif dan berhubungan dengan menstruasi, misalnya, sebagai kemungkinan tanda endometriosis, atau akut, intermiten dan disertai dengan nyeri pinggang dan disuria, yang menggambarkan pielitis, atau urolitiasis. Mungkin sulit untuk membedakan pielonefritis dari salpingitis karena dapat terjadi iritasi uriter jika tuba yang mengalami inflamasi terletak (atau menempel) pada tepi posterior ligamentum latum dimana menyilang uriter. Carilah penjelasan laboratories dengan melakukan sekurangnya hitung darah lengkap, hitung diferensial, laju endap darah, dan urinalisis. Ingatlah bahwa beberapa proses peradangan noninfeksius, seperti nekrosis jaringan avaskular yang berhubungan dengan torsio atau infark adneksa, dapat menyebabkan efek sistemik yang diketahui dari likositosis, pergeseran hitung diferensial, dan peningkatan laju endap darah. Ingatlah juga bahwa  petanda laboratorium untuk infeksi dapat timbul lebih lambat pada kasus salpingitis; petanda tersebut dapat timbul beberapa jam setelah gejala klinis (bahkan beberapa hari), sehingga memberikan banyak keraguan. Konsentrasi serum C-protein fase akut seringkali sangat menolong dalam keadaan ini. Perubahan menstruasi, tanda-tanda yang mengarahkan pada kehamilan, nyeri bahu, atau tenesmus memerlukan pertimbangan yang serius adanya kehamilan ektopik. Lakukan tes kehamilan, lebih disukai pengukuran human chronic gonadotropin (hCG) subunit-beta, dan pemeriksaan ultrasonografi jelas diperlukan pada keadaan ini.

  

I. Pengobatan

Perawatan penyakit salpingitis dilakukan dengan pemberian antibiotic (sesering mungkin sampai beberapa minggu). Antibiotik dipilih sesuai dengan mikroorganismenya yang menginfeksi. Pasangan yang diajak hubungan seksual harus dievaluasi, disekrining dan bila perlu dirawat,  untuk mencegah komplikasi sebaiknya tidak melakukan hubungan seksual selama masih menjalani perawatan untuk mencegah terjadinya infeksi kembali. Perawatan dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu :

1.   Antibiotik untuk menghilangkan infeksi, dengan tingkat keberhasilan 85% dari kasus.

2.   Perawatan di rumah sakit memberikan obat antibiotic melalui intravena (infuse).

3.   Pembedahan dilakukan jika pengobatan dengan antibiotic menyebabkan terjadinya resistan pada bakteri (Prawirohardjo, 2007).

4.   Berobat jalan

Jika keadaan umum baik, tidak demam. Berikan antibiotic : Cefotaksitim 2 gr IM atau amoksisilin 3 gr peroral atau ampisilin 3,5 per os atau prokain ampisilin G dalam aqua 4,8 juta unit IM pada 2 tempat. Masing-masing disertai dengan pemberian probenesid 1gr per os, diikuti dengan dekoksisiklin 100 mg per os dua kali sehari selama 10-14 hari serta tetrasiklin 500 mg per os 4 kali sehari (dekoksisilin dan tetrasiklin tidak digunakan untuk ibu hamil).

5.   Tirah baring

Kunjungan ulang 2-3 hari atau jika keadaan memburuk.

6.   Rawat inap : Jika terdapat keadaan-keadaan yang mengancam jiwa ibu.

Untuk menekan kerusakan permanen pada anatomi dan fungsi tuba, pasien dengan salpingitis akut harus diterapi secepat mungkin dan agresif dengan regimen antibiotika yang sesuai. Lakukan kultur terlebih dahulu, tetapi ketahuilah terdapat korelasi yang buruk antara organisme yang ditemukan dari kultur serviks dan yang terdapat serta aktif di dalam tuba. Salpingitis seringkali ditemukan berkaitan dengan organisme polimikroba aerobik dan anaerobik, kemungkinan sebagai patogen sekunder. Pemilihan antibiotik harus melihat hal tersebut. Diskusikan kemungkinan masalah yang terjadi di masa mendatang seperti infertilitas, kehamilan ektopik, nyeri pelvis kronis, rekurensi, dan pembentukan abses dengan tujuan memberitahukan pasien bahwa ia sangat berperan mengenai keadaannya dan prognosisnya. Dengan cara ini, pasien dapat melakukan tindakan untuk menghindarkan infeksi ulang dan mengetahui serta sadar tentang kemungkinan komplikasi.

Pasien yang menderita salpingitis periodik akhirnya akan timbul kerusakan juga yang tidak dapat diperbaiki lagi dengan penutupan bagian distal dan proksimalnya, sehingga menyebabkan hidrosalping, piosalping, atau abses tubo-ovarium. Pasien perlu diberitahu mengenai keuntungan abstinensia seksual sebagai cara untuk membantu mengoptimalkan penyembuhan atau penggunaan kontrasepsi barier untuk menekan resiko infeksi ulang. Nyeri pelvis yang kronis terutama jika disertai dengan piosalping rekuren, memerlukan intervensi bedah untuk mengangkat organ yang rusak. Waktu yang terbaik untuk pembedahan adalah saat proses inflamasi menghilang secara maksimal di antara rekurensi.

  

J. Asuhan Keperawatan

1.   Pengkajian Keperawatan

a)   Pemeriksaan Fisik

1)   Pemeriksaan Umum : suhu biasanya meningkat, sering sampai 120⁰ F atau 103⁰ F. tekanan darah biasanya normal. Walaupun denyut nadi seringkali cepat. Pada saat itu, pasien berjalan kedalam ruang gawat darurat dengan postur tubuh membungkuk.

2)   Pemeriksaan Abdomen : nyeri maksimum pada kedua kuadran bawah. Nyeri lepas, ragiditas otot, defance muscular, bising usus menurun dan distensi merupakan tanda peradangan peritoneura. Nyeri tekan pada hepar dapat diamati pada 30% pasien.

3)   Pemeriksaan Pelvis : sering sulit dan tidak memuaskan karena pasien merasa tidak nyaman dan rigiditas abdomen. Pada pemeriksaan dengan speculum, sekret purulen akan terlihat keluar dari ostium oretri. Serviks sangat nyeri bila digerakkan. Uterus ukurannya normal, nyeri (terutama bila digerakkan) dan sering terfiksir pada posisinya. Adneksa bilateral sangat nyeri. Masa definitis jarang terpalpasi kecuali telah terbentuk piosalping atau abses tubaovarium

b)      Tes Laboraturium

1)   Hitung darah lengkap dan apusan darah : hitung leukosit cenderung meningkat dan dapat sampai 20.000 dengan penignkatan leukosit polimorfonuklear dan peningkatan rasio bentuk batang dengan segmen. Kadar hemoglobin dan hemokrit biasanya dalam batas – batas normal. Peningkatan kadarnya berkaitan dengan dehidrasis.

2)   Urinalisis biasanya normal

3)   Data diagnosis tambahan yang dapat dilakukan

Pewarnaan gram endoserviks dan biakan : diplokokus gram-negatif intraseluler pada asupan pewarnaan gram baik dari cairan serviks ataupun suatu AKDR sengan pasien dengan salpingitis simptomatok merupakan penyokokng adanya infeksi neisseria yang memerlukan pengobatan. Biakan bakteriologi diperlukan untuk identifikasi positif neisseria gonorrhoeae. Laparoskopi untuk melihat langsung gambaran tuba fallopi. Pemeriksaan ini invasive sehingga bukan merupakan pemeriksaan rutin. Untuk mendiagnosis penyakit infeksi pelvis, bila antibiotic yang diberikan selama 48 jam tak member respon, maka dapat digunakan sebagai tindakan operatif.

  
- Diagnosa Keperawatan

1. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan / mengingat, kesalahan interpretasi, tidak menganal sumber-sumber
2. Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis, edema / pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri pada proses infeksi 
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan ketidaknyamanan fisik
5. Cemas berhubungan dengan proses pengobatan
   
   
   BAB III
   PENUTUP
   
   
   A.    Kesimpulan
   Salphingitis adalah inflamasi pada uterus, tuba fallopi, dan ovarium yang mengarah ke perlukaan dengan perlengketan pada jaringan dan organ sekitar. Yang disebabkan oleh wanita dengan IUD asimptomatik, nyeri abdominal kuadran bawah, dispareunia, perdarahan vagina abnormal, dan vaginal discharge.
   Langkah pertama yang dilakukan ialah sediakan analgesic, bila pasien menggunaan IUD maka harus dihentikan. Dengan catata pasien dapat mencegah kehamilan meski tanpa alat kontrasepsi minimal 7 hari, dan segera rujuk ke bagian genitourinaria, untuk pasien dengan riwayat STD agar menjalani skrining dan terapi untuk pasangan seksual pasien.
   
   
   B.     Saran
               Kejadian salpingitis sangat menbahayakan bagi wanita karena dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Untuk itu diharapkan pada wanita untuk menjga kesehatan terutama organ reproduksinya yang rentan terhadap kejadian infeksi dan melakukan pemeriksaan secara dini kepada tenaga kesehatan agar apabila terjadi infeksi terutama salpingitis dapat segera diatasi.
   Tenaga kesehatan berupaya untuk memberikan penyuluhan atau pendidikan khususnya kesehatan reproduksi pada wanita dan pemerintah mampu memberikan kebijakan – kebijakan yang mendukung terhadap pemeliharaan kesehatan.  
   
   
   DAFTAR PUSTAKA
   
   
   Benjamin CL, Beaver DC. Pathogenesis of salpingitis isthmica nodosa. Am J Clin Pathol 1951;21:212- 22.
   Chawla, Nitin. et all. 2009. Salpingitis isthmica nodosa. Indian Journal of Pathology and Microbiology – 52(3).
   Cunningham, F.G., Gant, N.F., Gilstrap III, L.C., Hauth, J.C & Wanstrom, K.D. (2004). Obstetriwilliams (edisi ke-21). Jakarta : EGC.
   Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana asuhan keperawatan. Jakarta : EGC.
   Doenges, Marilynn E and Marry Franches Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan Maternal atau Bayi Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Jakarta: EGC.
   Green LK, Kott ML. 1989. Histopathologic findings in ectopic tubal pregnancy. Int J Gynecol Pathol;8:255-62.
   Hanifa, Winkosastro. 2002. Ilmu Kebidanan YBP-SP Edisi ketiga cetakan ke enam.  Jakarta : FKUI
   Majumdar B,Henderson PH, Semple E. Salpingitis isthmica nodosa: A high risk for tubal pregnancy. Obstet Gynecol Surv;62:73-8.
   McComb PF, Rowe TC. Salpingitis isthmica nodosa: Evidence it is a progressive disease. Fertil Steril 1989;51:542-5.
   Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo